关节病型银屑病的分级治疗

关节病型银屑病的分级治疗 关节病型银屑病，是一种伴有慢性进行性累及关节的银屑病。多数关节病型银屑病患者四肢远端关节受累，部分患者可有骶髂关节炎、脊柱炎、胸锁关节炎、颞颌关节炎等。临床表现为关节及周围软组织疼痛、肿胀、僵硬、压痛及运动障碍，晚期受累关节可强直、畸残，给患者身心造成很大的危害。

关节病型银屑病的治疗的目标:缓解症状、预防或延缓结构破坏;保护患者生活功能及社交参与的方式，最大程度改善患者的生活质量。

关节病型银屑病的治疗方法包括一般治疗、药物治疗、康复治疗、畸形关节的外科治疗等。传统关节病型银屑病治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药物、糖皮质类固醇激素等，近年生物制剂在关节病型银屑病的治疗中得到了较广泛的应用。本文主要谈及药物的的分级治疗(I～IV级治疗)。

一级治疗是指口服非甾体抗炎药治疗。当临床诊断为活动性关节病型银屑病时，进入一级治疗，3-6个月后，若有效继续治疗;若无效转II级治疗。当出现5个或以上活动性关节;或伴有严重功能损伤或结构破坏;或有糖皮质激素治疗史;或有广泛皮肤受累者，根据情况直接进入II～IV级治疗。

二级治疗是指抗风湿药物治疗，如MTX、柳氮磺吡啶、来氟米特等，此类药物可减缓或阻止免疫系统对关节的攻击，从而缓解疼痛和肿胀，并可能延缓或阻止关节损伤进展，但对已发生的关节损伤无效。当I级治疗疗效不佳或药物毒性不能耐受或伴有预后不良因素时，进入II级治疗(MTX);若对MTX禁忌，予来氟米特或柳氮磺吡啶(或环孢素A)治疗。3-6个月后，若有效继续治疗;若无效转III级治疗。当中轴关节病变为主或有严重附着点炎时，直接进入III级治疗。使用抗风湿药物治疗前需筛查血常规，治疗中应至少三个月复查一次血常规、肝功能、血清肌酐等。

三级治疗为生物制剂治疗。自2000年起，TNF-α抑制剂在银屑病和银屑病关节炎的治疗中发挥重大作用，对大多数临床症状的改善均有效果，包括皮肤、指甲、中轴或外周关节、肌腱炎、指趾炎。常用的TNF-α抑制剂包括依那西普(etanercept)，英夫利昔单抗(infliximab)等。当Ⅱ级治疗疗效不佳或Ⅱ级药物毒性大，但无预后不良因素者，开始第二种抗风湿药物治疗或联合治疗。Ⅱ级疗效不佳或Ⅱ级药物毒性大，但伴预后不良因素或以中轴关节病变为主，或伴有严重的附着点炎者，开始TNF-拮抗剂治疗(±抗风湿药物)。3-6个月后，若有效继续治疗;若无效转IV级治疗。

IV级治疗是指轮换治疗。当Ⅲ级治疗疗效不佳或Ⅲ级药物毒性大，需改变TNF-拮抗剂治疗策略，转为第二种TNF拮抗剂治疗(±抗风湿药物)。3-6个月后，若有效继续治疗;若无效转换联合用药策略。

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