银屑病孕妇产后易加重

银屑病孕妇产后易加重 贝勒大学医学中心皮肤科主任AlanMenter博士在皮肤病教育基金会(SDEF)主办的妇幼皮肤病学研讨会上指出，在治疗孕妇的银屑病时需要考虑到生活质量和药物安全性问题。

AlanMenter博士

“银屑病患者多数在40岁之前发病，该病的发病率**相当，因此很多女性银屑病患者处于生育期。对于打算怀孕或者正处于妊娠期、哺乳期的女性银屑病患者而言，维持生活质量非常重要。”

治疗选择

轻度银屑病患者可以在妊娠期安全地接受局部药物治疗，最常采用的是类固醇和维生素D。对于局部治疗无应答的女性患者，在受孕前、妊娠期和哺乳期接受1个疗程的窄谱中波紫外线光疗是安全有效的。

甲氨蝶呤必须在受孕前至少3个月停用，阿维A(Soriatane)禁用于可能生育的女性，这两种药都属于X类药物，在妊娠期都不能作为治疗选择。

至于环孢菌素，根据20多年来的器官移植患者使用该药(比银屑病患者的用药剂量更大)的妊娠注册数据，环孢菌素是一种“在确实有必要的情况下可用于妊娠期患者”的药物。

对于中至重度银屑病，“环孢菌素在相对较小剂量时即可产生良好疗效，但必须在分娩前停用，原因是该药可进入乳汁。”环孢菌素的一种潜在不良效应是可能加剧妊娠期高血压，而且可能使少数患者提前3~4周分娩。

生物制剂依那西普(恩利)、阿达木单抗(修美乐)、英夫利昔单抗(类克)和优特克单抗(Stelara)均属于B类药物，可以干扰正常的胚胎发育和影响胎儿、新生儿的免疫力。然而，已有多项纳入兼有银屑病和其他炎性疾病(诸如类风湿性关节炎、克罗恩病和溃疡性结肠炎)患者的妊娠注册研究显示，生物制剂对婴儿免疫系统的正常发育并无长期影响。

60%的女性银屑病患者在妊娠期内会自发出现病情好转，不过她们产后的发作风险较高。在分娩之后，“银屑病可能很快出现急性加重，可以在数天内或数周内从头部蔓延至脚趾……有时甚至比怀孕前更严重”。

建议患者在产后出现急性加重的初步迹象时就立即通知其主管医生。光疗和局部治疗都是可选的方案，但环孢菌素不可用于母乳喂养的患者。上述4种注射用生物制剂几乎均不会进入乳汁，因此可以认为它们用于授乳的女性患者是安全的。

个案分析

例1：患者，女，年龄26岁，有5年重度银屑病病史，开始接受环孢菌素治疗。治疗12个月时，她的体表90%无皮损，用药剂量逐渐减小。她在16周后怀孕，在孕27周时停用了环孢菌素，在剩下的妊娠期中保持病情稳定，并产下了一个健康的足月儿。

该患者在产后出现了严重的急性加重，在停止哺乳后再次接受环孢菌素治疗，但仅能产生中度应答。然后，她开始接受为期12周的生物制剂阿法赛特治疗和中波紫外线治疗，产生了中度应答。在阿法赛特治疗的第2个月中，该患者再次怀孕。在整个妊娠过程中维持着对阿法赛特治疗的中度应答，甚至维持至12周阿法赛特治疗结束之后。之后她又生下了一个正常、健康的婴儿。

该患者在第二次生育后1个月时再次出现银屑病急性加重，开始接受英夫利昔单抗治疗。在3次注射之后，她的体表95%无皮损，这一疗效在使用英夫利昔单抗的情况下维持了5年。在接受英夫利昔单抗治疗期间，该患者第三次怀孕，正常分娩出了一个健康的婴儿。目前，在每8周注射7.5mg/kg英夫利昔单抗的情况下，该患者保持着体表90%无皮损。

例2：患者，女，在甲氨蝶呤治疗期间怀孕，尽管该药有引起流产和致畸的风险，但该患者仍然产下了一个健康婴儿。她在孕13周时停用甲氨蝶呤，但随后发生了明显的急性加重，又开始接受环孢菌素治疗。环孢菌素用药剂量逐渐减少，在孕8个月时停用，同时开始优特克单抗治疗。3周后该患者分娩一个健康婴儿，后者目前已3岁，发育良好。该患者目前每12周使用45mg优特克单抗，保持体表75%无皮损。

他指出，临床医生应当注意，女性银屑病患者的自发流产和胎膜早破风险会略有增高。他还引用了一项病例对照研究的结果：除了上述妊娠期并发症之外，女性银屑病患者的巨大儿和人工流产风险也更高(J.Eur.Acad.Dermatol.Venereol.2011:25;1041-7)。

Menter博士接受了雅培、安进等公司的研究支持，或担任其顾问或讲者。

By:ELIZABETHMECHCATIE,InternalMedicineNewsDigitalNetwork

Managingpsoriasisduringpregnancyincludesconsiderationforqualityoflifeandmedicationsafetyissues,accordingtoDr.AlanMenter.

"Treatmentofpregnantwomenwithpsoriasisshouldtakeintoconsiderationthebenefitofthetherapytoherandthesafetyofherfetus.Thefullspectrumofsafeandeffectivetherapiesduringpregnancyneedstobereviewed,"Dr.MentersaidattheWomen’s&PediatricDermatologySeminar,sponsoredbytheSkinDiseaseEducationFoundation(SDEF).

"Mostpeoplepresentwithpsoriasisbeforeage40years.Thediseaseaffectswomenandmenequally,somanywomenwithpsoriasisareofreproductiveageandareconsideringpregnancy,"saidDr.Menter,chairmanofthedermatologydivisionatBaylorUniversityMedicalCenter,Dallas.

"Maintainingqualityoflifeisparticularlyimportantforfemaleswithpsoriasiswhoareconsideringbecomingpregnant,aswellasduringpregnancyandwhilebreastfeeding."

TreatmentOptions

Patientswithmildpsoriasiscanbetreatedsafelywithtopicalagentsduringpregnancy,mostcommonlywithsteroidandvitaminDpreparations.Forwomenwithpsoriasisunresponsivetotopicals,acourseofphototherapywithnarrow-bandUVBissafeandeffectivebeforeconception,duringpregnancy,andduringthelactationperiod,Dr.Mentersaid.

Methotrexate,whichshouldbestopped3monthsbeforeconceiving,andtheretinoidacitretin(Soriatane),whichiscontraindicatedinfemalesofchildbearingpotential,arepregnancycategoryXdrugsandarenotoptionsduringpregnancy.

Asforcyclosporine,morethan20yearsofpregnancyregistrydataonorgantransplantrecipientstreatedwiththedrug–whoareonhigherdosesthanusedinpsoriasis–indicatethatcyclosporineisa"viabledrugtobeusedduringpregnancyifabsolutelynecessary,"hesaid.

Formoderatetoseverepsoriasis,"cyclosporineworksverywellatrelativelylowdosages,buthastobediscontinuedbeforethebabyisbornbecauseitisexcretedinbreastmilk,"headded.Apotentialadverseeffectofcyclosporineisthatitmayaggravatehypertensionofpregnancy,and,inasmallpercentageofpatients,itproducesapregnancythatis3-4weeksshorterthannormal.

Thebiologictreatmentsetanercept(Enbrel),adalimumab(Humira),infliximab(Remicade),andustekinumab(Stelara),whichareallcategoryBdrugs,couldinterferewithnormalembryonicdevelopmentandaffectfetalandnewbornimmunity.However,therearenumerouspregnancyregistriesforbothpsoriasisandotherinflammatorydiseases,suchasrheumatoidarthritis,Crohn’sdisease,andulcerativecolitis,whichshowthatbiologicshavehadnolong-termimplicationsforthenormaldevelopmentoftheinfantimmunesystem.

Psoriasisimprovesspontaneouslyinabout60%ofwomenduringpregnancy,althoughtheyareatanincreasedriskforpostpartumflares.Afterdelivery,"psoriasiscanflareupveryquicklyandcanspreadfromheadtotoewithindaysorweeks...[andis]sometimesalotworsethanwhattheyhadpreviously,"hesaid.

Patientsshouldbeadvisedtoalerttheirphysiciansatthefirstsignofaflareafterdelivery.Phototherapyandtopicaltreatmentsareoptions,butcyclosporineshouldnotbeusedinbreastfeedingpatients.Thereisalmostnoexcretionofthefourinjectablebiologicsintobreastmilk,whichcanthusbeconsideredsafeinlactatingwomen.

CaseStudies

Amongthecaseshepresentedattheconferencewasa26-year-oldfemalewitha5-yearhistoryofseverepsoriasiswhostartedtreatmentwithcyclosporine.At12months,shewas90%clearandthedosewastapered.Shebecamepregnantat16weeks.Cyclosporinewasdiscontinuedat27weeksgestation,andsheremainedrelativelyclearfortherestofherpregnancyanddeliveredahealthybabyatterm.

Cliniciansshouldbeawarethatwomenwithpsoriasisareataslightlyincreasedriskforspontaneousabortionandprematureruptureofthemembranes,hesaid,referringtotheresultsofacase-controlstudythatfoundanincreasedriskforthesepregnancycomplications,aswellasmacrosomiaandinducedabortionsinwomenwithpsoriasis(J.Eur.Acad.Dermatol.Venereol.2011:25;1041-7).

Dr.Menterhasreceivedresearchsupportfrom,beenaconsultantto,orservedasalecturerforAbbott,Amgen,andothercompanies.

SDEFandthisnewsorganizationareownedbyFrontlineMedicalCommunications.

标签：