钱德英教授谈HPV感染及宫颈CIN的处理

钱德英教授谈：HPV感染及宫颈CIN的处理（转载）

HPV感染与宫颈癌关系密切，可以说HPV感染是宫颈癌发生的主要病因，因此HPV检查作为宫颈癌筛查的必要手段很有针对性。但HPV阳性不等于宫颈癌，也不等于宫颈CIN，所以HPV阳性患者只是有发展成宫颈癌的风险，但不等于是病人。由于%宫颈癌患者都存在HPV16/18型阳性，因此对于HPV阳性，尤其是高危型HPV16/18型阳性患者，更多的观点认为可以马上转诊阴道镜检查。但我的观点是当一个患者检查出HPV阳性，不必急着用药治疗，HPV16/18型阳性，可转诊阴道镜检查，其他型HPV阳性，要看细胞学结果。如细胞学阴性或可疑，可以随访观察；如细胞学阳性，转诊阴道镜检查。当所有的检查排除了宫颈病变，仅仅是HPV阳性才考虑是否用药的问题。对于HPV感染的药物治疗，从某种意义来讲有一种安慰剂的作用，用药后转阴到底是药物的作用还是自身的免疫清除，是无法说清楚的。因此，我的观点是发现HPV阳性后一步一步诊断，排除宫颈病变后才考虑药物治疗，药物治疗时要告诉病人还是要定期复查，药物并不一定能解决问题。

阴道镜的技术越来越成熟，但其临床应用是否也存在一定的局限性？部分病人在阴道镜下取病理可能是CINI，但实际锥切后的病理显示是CINII，对于这类病人如果不做锥切有可能会被遗漏，对此您建议的治疗方案是什么呢？也请您谈谈阴道镜在临床应用中的优势与弊端。

的确，阴道镜的使用在各级医院已经很广泛，如阴道镜下活检为CINI，这是临床医生最为困惑的问题。CINII-III不用思考一定做宫颈锥切术，从原则来讲，CINI不能确定为前病变，因为也许是HPV高危型与低危型混合感染引起，不进行任何干预，逆转率可达%，做锥切有些过度。但是活检CINI，我们还要了解活检前细胞学检查情况，如果活检前细胞学检查是高度病变，证明细胞学与活检有矛盾。由于活检是宫颈表面的，细胞学检查的刷子可以伸到宫颈管，细胞学很少有假阳性，在这种情况下也许病变藏在宫颈管深部，就应该做诊断性锥切。如细胞学检查只是不典型细胞或是低度病变，这时要看活检前阴道镜评估，如果是I型转化区，宫颈鳞柱状交界都在表面，病变的范围不是很大，尤其有些报告单只是局灶CINI，这时活检已经去除了病灶，可以定期随访。假如阴道镜是不满意阴道镜，转化区不在宫颈表面，活检CINI有点盲目性，这时也许病变还在深部，应该再次阴道镜评估，搞清楚病变范围，要更加关注宫颈管有无病变，如宫颈管有可疑病变，可以做诊断性的LEEP。如果CINI持续年，也是做诊断性LEEP的指征。因此CINI的处理要考虑方方面面。

宫颈腺上皮病变在临床相对较少见，如何和其他疾病鉴别常常成为年轻医生临床工作中的难点，请您结合您的临床经验，谈谈宫颈腺上皮病变阴道镜诊断要点和难点，以及对于这样相对较少见的宫颈病变，阴道镜的应用价值。

钱德英教授：

其实这是一个很有意思的问题，宫颈腺上皮病变发病率不高，临床上很少见，往往做宫颈筛查活检时发现，活检前根本没考虑到。我个人的观点是假如细胞学结果是不典型腺上皮细胞，一定要引起大家的注意，因为腺上皮细胞来源于宫颈管，往往宫颈管存在腺上皮病变。或者病人主诉白带特别多，稀薄，或者细胞学检查有时阴性，有时可疑，HPV又持续阳性，宫颈表面光滑，看不出什么问题，这时就要关注宫颈管的问题，腺上皮的病变，需要特别的留意才能发现。另外，腺上皮病变阴道镜下无特殊的表现，因为我们所用的阴道镜术语如醋白上皮、点状区、镶嵌等都是按照鳞状上皮病变的表现总结出来的，对阴道镜下腺上皮病变总结的术语不多，因此要尤其仔细才能发现。

标签：