杂交捕获方法检测宫颈高危型HPV感染清除

杂交捕获方法检测宫颈高危型HPV感染 清除的临床效果观察 摘要

目的：在女性性病门诊观察微波治疗合并干扰素宫颈注射等综合治疗方法清除高危型HPV感染及治愈相应宫颈病变的有效性。

方法：用杂交捕获方法评价上述疗法对135例宫颈感染高危型HPV合并不同程度的宫颈病变的临床疗效，部分患者合并外生殖道尖锐湿疣。结果：患者合并外生殖道尖锐湿疣全部治愈，宫颈炎症消失，用杂交捕获方法多次检测宫颈及外生殖道感染的高危型HPV经几个疗程治疗后在12月内100%清除，在6个月内88.1%清除。

结论：官颈感染高危型HPV可以在1年内经过这种疗法完全清除，相应的宫颈病变治愈，因此减少了HPV和尖锐湿疣的性传播。

关键词：高危型HPV感染宫颈微波治疗干扰素杂交捕获2代(HC2)

高危型人乳头瘤病毒(HPV)持续感染是引起宫颈病变及富颈癌的主要原因。目前第二代杂交捕获检测(HybridCaptureII，HC2)病毒DNA，对宫颈病变和宫颈癌有很高的阴性预测值。尽管女性一生中有累计达40%的人HPV生殖道感染，但其中10%一15%的妇女若持续感染，则增加了患子宫颈癌风险。目前还没有可靠的治疗手段清除宫颈及宫颈管内感染的病毒，已有的预防性四价(6、11、16、18型)疫苗，只能用于未感染HPV的妇女。对处于感染高危型HPV状态的妇女，还没有疗效确切的办法，反复的筛查给感染者带来了经济、时间等负担和精神压力。基于上述现状，我们根据多年治疗外生殖器尖锐湿疣的经验，探索清除宫颈高危型HPV感染的治疗方法，期待为进一步临床诊治提供依据。

资料与方法

一、临床资料

1.一般状况135例均为本院性病门诊的女性患者，用HC2检测到宫颈感染高危型HPV，部分用液基薄层细胞学(TCT)检查和宫颈病理活检发现轻度到重度病变(除外宫颈癌变病例)。平均年龄28.47(19—49)岁;已婚51例，未婚同居或有性生活史84例;性伴≥2个92人，余为丈夫有婚外性生活史和尖锐湿疣史。

2.合并性病及临床情况既往外阴尖锐湿疣史6l例;性伴有尖锐湿疣病史132例;合并性病(梅毒、衣原体、支原体、生殖器疱疹等)19例;现患外阴尖锐湿疣且多发性和易复发74例。临床症状：腰酸、后骶部酸痛感，白带异常96例;宫颈尖锐湿疣24例;宫颈红肿123例;慢性宫颈肥大78例;不孕3例;LEEP术后HPV持续感染4例。

二、HPVDNA检测及治疗方法

1.HPVDNA检测

HC2采用美国Digene公司试剂盒。采集宫颈及外生殖道标本，利用RNA探针、特异性抗体和化学发光技术，通过标准化操作一次性检测13种高危型HPV病毒(16、18、31、33、35、39、45、5l、52、56、58、59、68型)。以相对光单位(RLu)来判读信号的强弱，反映样本中病毒的含量。临床检测判定标准：1pr/ml为HC2HPV阴性。此方法检测13种高危型HPV平均敏感度94%，特异性100%，阴性预测值(NPV)100%，当HPV检测阴性时，判定病毒已清除。将宫颈HPV载量分级为1.1~9.9、10~99、100~999、≥10004个数量级。

2.随访及评价方法宫颈治疗前用HC2方法检测外阴和宫颈高危型HPV感染状态及病毒载量分级，同时用TCT检查宫颈病变情况，病理活检确定宫颈病变级别。经过治疗后宫颈愈合，于治疗后3，6，9，12个月(因为1年后已经很少再有阳性的，故未做分组)再用Hc2方法检测外阴和宫颈高危型HPV感染状态，每次检测后如果HPV值未转阴性，再次应用微波和干扰素局部治疗1个疗程，直到复查HPV阴性为止。由于检测HPVDNA为阴性时，宫颈细胞学检查已经没有临床意义，故本研究最后均未进行宫颈细胞学检查。

3.治疗碘附消毒宫颈，2%利多卡因宫颈局部麻醉，微波治疗针在宫颈表面及宫颈管内深度约50px热凝固1周，之后在官颈局部用干扰素300万U局部注射，每周2~4次，连续3周为1个疗程。对于部分结痂脱落后出血者用云南白药止血。疗程结束后间歇1个月，用HC2复查外阴和宫颈HPV感染状态。对同时患有外阴、阴道、尿道、肛管内有尖锐湿疣者用微波在局部麻醉下治疗后，局部用干扰素300万u和胸腺五肽注射，隔日1次，共4次。同时每日外用米奎莫特和干扰素凝胶外用，连续1个月后，每月复查1次，连续观察3个月。期间复发再次用上述方法治疗。性伴同时患有外阴生殖器及肛门内尖锐湿疣者用上述方法临床治愈。

三、统计学处理

EXCEL建立数据库，采用SSPSl3.0统计软件进行统计学分析，对相关因素应用Spearman秩相关分析。

结果

一、临床治愈情况

135例外阴及阴道、尿道、肛管内、宫颈可见的尖锐湿疣全部治愈，5%醋白试验不提示亚临床感染，同时HC2检测HPV为阴性;治疗前阴道白带异常者恢复正常，自觉腰部酸痛不适感消失;宫颈炎症状态消失(主要指糜烂、红肿);有3例不孕患者已妊娠，4例LEEP术后仍然有持续宫颈HPV感染者转阴，5例治疗后遗留轻度宫颈口缩窄，但月经仍然通畅。

二、宫颈HPV感染及病变恢复

患者宫颈HPV感染在6个月内88.1%清除，到12个月100%清除;经过1个疗程治疗后HPV转阴6l例(45.2%)，2个疗程转阴32例，3个疗程转阴15例，4个疗程转阴13例。5个疗程转阴14例，累积转阴100%。对于宫颈病变中的不典型病变(ASCUS)和宫颈上皮内瘤变I级(CINI级)。因为HPV已经转阴，故未做TCT检查;21例宫颈上皮内瘤变Ⅱ级(CINⅡ级)和Ⅲ级(CINnl级)者经过TCT检查转为正常。具体情况见表1。

表1宫颈治疗前后HPV病毒载量和宫颈病变病理情况比较(例)

宫颈病理n治疗前HPV(RLU/co)载量分级

治疗后不同时间HPV转阴情况

1.1~910~99100~999≧1000

TCT3个月6个月9个月12个月12个月

正常31110

未做2001

ASCUS7114271911

未做4714721

CINⅠ40791410

未做308110

CINⅡ163445

正常103111

CINⅢ52201

正常50000

合计13527433827

9425952

三、宫颈HPV清除与相关影响因素分析

将患者年龄分为18~24岁、25~29岁、30~39岁、40岁4个组;把治疗前HPV病毒载量分为1.1~9.9、10~99、100~999、≥10004组。;把宫颈HPV清除时间以3，6，9，12个月分为4个时间段。统计结果表明：①年龄与现患外阴尖锐湿疣的复发性多发性、现患尖锐湿疣、宫颈尖锐湿疣及治疗前HPV载量分级呈负相关，与宫颈肥大呈正相关，即年龄越小，在治疗期现患尖锐湿疣复发率高且往往是多发病灶，同时易患宫颈尖锐湿疣并且HPV病毒载量越高;年龄越大宫颈肥大发生率越高。②治疗3个月和6个月内转阴与年龄呈正相关，即年龄越大，3~6个月内转阴的可能性越大;治疗9、12个月转阴与宫颈糜烂分度呈负相关，既治疗前糜烂面积越大，越不易转阴;宫颈病变病理分级和临床情况与HPV载量分级无关。见表2。

表2宫颈HPV清除与相关因素分析(Spearman秩相关)

相关因素年龄既往尖锐湿疣病史尖锐湿疣易复发性、多发性伴尖锐湿疣史其他性病史现患尖锐湿疣宫颈尖锐湿疣宫颈炎、红肿宫颈肥大宫颈糜烂分度治疗前HPV载量分级宫颈病变分级

年龄1.000.06-0.22-0.010.14-0.34-0.300.090.290.08-0.250.06

P

0.460.01*0.900.120.00*0.00*0.300.00*0.370.00*0.51

治疗3个月内转阴0.320.04-0.02-0.020.03-0.12-0.13-0.050.12-0.07-0.10-0.10

P0.00*0.660.800.790.710.180.140.590.180.430.230.23

治疗6个月内转阴0.300.06-0.600.12-0.01-0.08-0.110.020.06-0.120.040.03

P0.00*0.500.490.170.900.350.190.820.530.180.650.72

治疗9个月内转阴0.14-0.08-0.07-0.05〢.00-0.060.09-0.02-0.04-0.190.070.06

P0.100.380.450.550.980.460.280.810.610.03*0.390.47

治疗12个月内转阴0.14-0.08-0.07-0.05〢.00-0.060.09-0.02-0.04-0.190.070.06

P0.100.380.450.550.980.460.280.810.610.03*0.390.47

治疗前HPV载量分级-0.250.010.110.13-0.020.080.090.05-0.030.120.960.05

P0.00*0.890.200.130.800.340.290.550.690.170.00*0.55

˙P

讨论

高危型HPV感染是宫颈癌及癌前病变的主要病因，研究发现HPV的病毒载量越高，感染的型别越多，宫颈病变的程度越严重，发生宫颈癌的风险越高。高危型HPV主要是16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68型，几乎所有(99.7%)宫颈癌中都存在HPV感染的证据，HPVDNA的检测已被列为宫颈癌的筛查手段。通过高危型HPVDNA检测可预测CIN的进展与逆转，并作为CIN治疗后的随访指标。HC2采用化学荧光法来定量检测病毒DNA，对高危HPV检测敏感度较高，有较宽的HPV检测谱，可同时检测13种高危HPV，重复性好，除了能客观诊断有罹患宫颈癌可能的高风险患者，还具有阴性结果准确性高的特点。HC2HPV检测的阴性预测值为100%，亦即当妇女HPV检测结果为阴性时，在检测时及随后的几年内，其罹患因感染高危型HPV而引发的宫颈高度病变的风险几乎为零。

2003年4月，FDA批准在30岁以上妇女使用高危型HPVDNA检测(HC,2)联合宫颈细胞学检查作为宫颈癌的初筛。我国《宫颈癌筛查及早诊早治指南》中同样建议用高危型HPVDNA检测(HC2)联合细胞学检查对宫颈癌进行初筛。高危型HPV阳性人群的监测值得引起重视，她们应被列为宫颈癌的高风险人群。本文利用HC2方法检测治疗前后外阴和宫颈的HPV值以评估治疗效果，阴性结果表明已清除了高危型的HPV。本研究采用的微波治疗可以重复应用，微波治疗避免了宫颈被大范围的锥形切除，并且愈合后宫颈病毒清除的同时，宫颈的形态也恢复，患者自觉症状如腰酸胀痛消失，此方法尤其适用于年轻有生育要求的妇女，并且清除病毒和治愈病变需要的时间多在3~6个月，在12个月内可以彻底清除。

短时间内清除了宫颈高危型HPV感染意义在于：①以HC2方法阴性预测值检测无HPV病毒，无HPV感染意味着一段时期将无宫颈癌或低宫颈癌发生，同时清除了女性宫颈隐匿的高危型HPV感染，也减少了HPV和尖锐湿疣的传播;②这种治疗方法可清除所有型别的HPV感染，因为宫颈病变和宫颈癌中经常是多种型别HPV混合感染，包括了低危型和高危型HPV感染;③术中不出血，术后2周出血也很少，不易感染，经10多天愈合结痂脱落后少量出血，伤口愈合后宫颈形态恢复正常，红肿消失，急性及亚急性炎症的红肿肥大有所缓解。缺点是少数病例愈合后有宫颈口缩窄，但未闭锁，不影响月经血流出。本研究中患者的年龄因素对HPV清除影响较大，即年龄小，清除病毒时间长，分析认为本组病例中现患尖锐湿疣和宫颈尖锐湿疣年龄小者占多数，造成宫颈的急性感染，而人体自动清除的免疫系统未完全发挥作用。

因此，对于年龄小还有生育要求的女性，在微波治疗过程中医务人员操作谨慎，使用的微波功率相对小;而对于年龄较大的患者，HPV感染时间长，尤其是有尖锐湿疣病史者病变已局限，因已无生育要求，故医生操作顾虑少，使用微波功率相对较大，提高了短时间清除局限病灶强度。

而对于非常关注的治疗前HPV病毒载量与HPV清除过程的关系并不大，只与年龄呈负相关。可能是由于患者年龄小，病毒感染时间短，在宫颈及宫颈管内表面感染面积大，导致了病毒载量高。流行病学提示尖锐湿疣的高流行率与女性宫颈癌的高发和宫颈癌的年轻化趋势基本一致，由于性病门诊医务人员对宫颈感染尖锐湿疣和高危型HPV诊治和认识不足，当肉眼可见的疣体清除后，经过3~6个月的治疗和观察即判断临床治愈，但并不清楚HPV病毒是否被清除。通过本临床资料观察提示，HPV病毒可以从感染的部位清除。所以应加强性病医生对女性患尖锐湿疣和宫颈感染HPV的诊治能力，为预防宫颈癌设置一道防线。由于本研究病例数较少，有待进一步观察。

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