阴道癌前病变的诊治

阴道癌前病变的诊治 阴道上皮内瘤变(vaginalintraepithelianeoplasia,VAIN)是指局限于阴道上皮内的不同程度的不典型增生病灶,是阴道浸润性癌的癌前病变阶段。VAIN发病率低,约占所有女性下生殖道上皮内瘤变的0.5%~1%。近年来,随着人们对该病认识的提高以及检测技术的改进,该病的检出率不断提高。另外,由于女性生殖道人乳头瘤病毒(HPV)感染的增加,使该病的发病率呈上升趋势,尤其年轻患者明显增加,应引起重视。

1病因

目前研究认为HPV感染是VAIN的首要病因。流行病学资料表明,VAIN患者标本中HPV检出率高达83%~100%,被检出的HPV型别有HPV16,18,30,31,35,40,42,43,51,52,53,54,56,58,66等,其中以HPV16感染为最常见,占75%。VAIN发病的其它高危因素包括吸烟、性病、免疫抑制、全子宫切除史等。有报道显示,68%~93%的VAIN患者合并有或曾患CIN或子宫颈癌。

2临床表现

VAIN的平均发病年龄在35~50岁,VAINⅠ、Ⅱ、Ⅲ的平均发病年龄分别为44.5、47.8和61.8岁。阴道上皮内瘤变可无症状或仅有阴道分泌物增多和(或)接触性阴道出血。VAIN的好发部位为阴道上1/3,约占80%。VIAN病灶可呈单个或多个,以多发性病灶常见,占61%。

3诊断

由于VAIN无特殊的症状和体征,肉眼观察阴道黏膜可正常或仅有轻度糜烂,临床诊断有一定难度,主要依靠辅助检查。

3.1阴道细胞学检查

阴道脱落细胞学检查是VAIN初步筛选的有效方法,其诊断敏感性达83%。由于子宫全切史是VAIN发病的高危因素,故对子宫全切患者每年进行一次阴道脱落细胞学检查十分必要。凡是阴道细胞学涂片异常,应排除该异常细胞是否来自子宫颈或外阴。

3.2阴道镜检查

当阴道细胞学出现异常时,应行此检查。阴道表面涂3%的醋酸后,病灶在阴道镜下呈白色上皮、点状血管或镶嵌样改变。由于VAIN病灶常常有多个,加之阴道壁多皱褶,容易造成漏诊,故行阴道镜检查时,应从阴道口到顶端全面仔细检

查。

3.3HPV检测第二代杂交捕获(HC-2)及基因分型检测HPV-DNA可作为评估预后的参考指标。

3.4病理检查

病理检查是确诊VAIN的金标准,为提高活检的准确率,应在阴道镜指导下进行。病理改变主要表现为表层细胞可部分或全部分层不清、排列失去极性或出现异形细胞核。按表皮层细胞病变的范围分为三级:Ⅰ级:轻度不典型增生,病变局限在上皮的下1/3,细胞核增大,核浆比例略增大,核染色稍加深,核分裂相少见,细胞极性保存。Ⅱ级:中度不典型增生,病变累及上皮下2/3层细胞,细胞核明显增大,核浆比例增大,核深染,核分裂相较多见,细胞极性尚存。Ⅲ级:包括重度不典型增生和原位癌,病变超过上皮下2/3层细胞,细胞核异常增大,核浆比例显著失常,核深染,核形不规则,核分裂相增多,细胞排列紊乱,极性消失,但上皮基底膜完整。

4治疗

阴道上皮是由原始鳞状上皮发展而来,一般比子宫颈的移行部上皮有较强的抗病能力。阴道上皮内瘤变也可能有自行消退的现象,因此,对某些年轻患者,病变程度轻微者不需要治疗,定期细胞学检查或阴道镜检查即可。VAIN的治疗方法有多种,包括局部5-FU软膏涂抹、CO2激光、阴道局部切除、化学手术治疗、高剂量腔内短距离放疗、超声抽吸术等。

4.1局部药物治疗

最常用的药物有5-FU、三氯醋酸等。将5%的5-FU软膏涂于病灶表面,每次1.5g,每周一次,连续10周,每次阴道置药后需于阴道口和外阴涂抹凡士林软膏,以保护外阴部皮肤。该方法简单易行,不良反应小,单一治疗有效率达77%,可用于多病灶或病灶面积大的VAIN治疗。由于该治疗有一定的复发率,故应长期随访,必要时与其它治疗方法联合应用。Lin等报道,对于低度VAIN患者可用50%三氯醋酸涂抹患处,每周一次,连续1~4周,该方法对VAINⅠ疗效好,病变消退率达100%,且不良反应小。

4.2CO2激光治疗

激光治疗时,应先用醋酸清洗阴道黏膜,继用碘液将病灶轮廓显示出来,再采用低能量激光(30~35watts)治疗。激光治疗VAIN时,为控制激光破坏组织的深度不致损伤邻近器官,可在病灶基底部注入生理盐水或利多卡因,使上皮层与皮下层分开,激光破坏组织的深度一般不超过1mm。治疗后应停止性生活,直至阴道上皮愈合。CO2激光是VAIN的主要治疗方法之一,具有安全有效、出血少、可保留患者性功能等优点。

4.3LEEP治疗

LEEP已广泛应用于CIN的治疗,LEEP治疗具有方法简单、损伤小、切除范围及深度更容易掌握,术后并发症少,且切除病灶可送理检查,更适用于VAIN单个或多个病灶的切除。

4.4手术治疗

VAIN的手术方式包括:局部阴道切除、部分或全部阴道切除。Indermaur回顾性分析了105例阴道上段切除治疗VAIN,发现平均手术时间为55分钟,平均出血量为113ml,10%的患者出现了围术期并发症,22%的患者术后病理结果为阴性,12%的患者术后病理证实为浸润癌;在平均25个月的随访中,88%的患者未复发。手术治疗,复发率相对较低,并且可及时发现隐匿性浸润癌。

4.5其它治疗

近年来涌现了一些新的VAIN治疗方法,力图克服传统治疗方法存在的缺陷,提高治愈率、降低复发率,诸如化学激光治疗、化学手术治疗、超声吸引手术治疗、高剂量腔内短距离放疗等。所谓化学激光治疗就是先在病变部位局部涂药,然后再给予激光治疗。一般先用10%的5-氨基乙酰醋酸涂抹病灶,2~4小时后再用波长为635nm能量为80~125J/cm2的激光照射病患处治疗VAIN,发现该治疗方法与传统的CO2激光一样有效,但是治疗时间缩短了,并且术后不留瘢痕与5-FU软膏局部治疗、激光等方法相比,超抽吸术(CUSA)治疗VAIN复发率低、无排尿困难、灼伤、疼痛等并发症。该方法安全有效,可用于VAIN治疗后复发的病人,有望成为VAIN患者理想的治疗方法。

高剂量率腔内短距离放疗(HDR-ICR)克服了低剂量率放疗复发率高、并发症多等缺点,无近期及远期急性放射反应。该方法主要用于绝经后妇女、全子宫切除术后的VAINⅢ患者或治疗后复发的患者。总之,VAIN的治疗应个体化,临床上应根据患者的年龄、生育要求、病变级别、病灶数量等选择适宜的治疗方法。例如,对子宫全切术后阴道残端及瘢痕部位VAIN患者,宜选择手术治疗;而对于大面积多病灶、要求保留生育功能的患者,宜选择激光、LEEP或5-FU治疗。

5复发与随诊

VAIN的复发率为21%~33%,影响复发的因素与治疗方法的选择以及病灶的数量有关。有研究报道,如激光治疗的复发率为38%,而5-FU治疗的复发率高达59%。单个微小病灶复发率低,而多发性病灶复发率高。另外,VAIN有发展为浸润癌的潜能,VAIN经过治疗,仍有2%~8%进展为浸润癌。因此,对VAIN治疗后要定期检查,至少每年做1次阴道细胞学检查和阴道镜检查,并要长期随访。

就诊地点：解放军总医院第一附属医院皮肤科门诊楼四楼东侧20号皮肤科光动力治疗中心诊室

出诊时间：周一到周五上午

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